Bénédicte Vergès – CHU Dijon

L’artérite des membres inférieurs n’étant que « l’arbre qui cache la forêt », de la maladie athéromateuse polyvasculaire, sa prise en charge sera forcément multifactorielle. Du fait du risque vital d’une coronaropathie bien souvent associée, la période de réadaptation doit permettre son dépistage systématique chez les patients artéritiques ceci nécessitant l’intervention d’une équipe pluri-disciplinaire.

Données épidémiologiques
La prévalence de l’AMI varie en fonction des critères d’évaluation.
Basée sur la claudication intermittente et quantifiée par le questionnaire de Rose, la maladie atteint 1,8% des moins de 60 ans, 3,7% des 60 à 70 ans et jusqu’à 5,2% des plus de 70 ans.
Le dépistage effectué par l’Index de Pression Systolique dépend des mesures seuils prises en compte.

Pour un IPS inférieur à 0,85 , la prévalence de la pathologie est de 23,8% dans une population de 1400 sujets âgés de 40 à 70 ans (Bocalon, J.Mal. Vasc. 1995).
La fréquence de l’association AMI et coronaropathie varie de 30 à 70% selon les méthodes d’évaluation. Par coronarographie, la comorbidité va de 50% ( Hertzer) à 70% si les patients ont plus de 45 ans (Valentine). Dépistée par scintigraphie l’association de ces deux pathologies varie de 63 à 69%.
L’existence d’une AMI augmente la fréquence de la coronaropathie 2,3 fois chez l’homme et 5,4 fois chez la femme.

Données pronostiques
L’atteinte artérielle des membres inférieurs conditionne le pronostic local contrairement à la coronaropathie mettant en jeu le pronostic vital. La mortalité globale des patients porteurs d’AMI est de deux à trois fois plus importante par rapport à la population générale. Le taux de mortalité de la chirurgie cardiovasculaire peut aller jusqu’à 9,7% en cas de coronaropathie associée. Dans l’étude Bari (Am. J. Cardiol. 1998) le pronostic reste mauvais, même après revascularisation coronarienne. La survie à cinq ans n’est que de 75,8% en cas de co-morbidité AMI et coronaropathie.

Quand et comment dépister ?
Bien souvent la claudication intermittente limite l’effort ,l’angor reste masqué et la cardiopathie ischémique continue à progresser silencieusement.
Le dépistage pourra être effectué en bilan pré-opératoire de chirurgie vasculaire et ce principalement face à des facteurs de risque associés comme le tabac ou le diabète.
La réadaptation est une vraie période d’opportunité à saisir pour ce type de bilan.
L’ECG de repos est peu intéressant du fait d’une faible sensibilité et le test d’effort classique est mal adapté à ce type de patient (troubles trophiques, amputation, claudication). Par contre le test d’effort sur manivelle réservé aux membres supérieurs provoque une stimulation cardio-vasculaire identique (FC, TA). Ce test représente une bonne valeur prédictive positive chez l’artéritique et gagne encore en sensibilité et spécificité si il est couplé à la scintigraphie myocardique.

Cet examen est d’autant plus optimisé que l’on respecte quelques règles simples.
Le patient doit s’habituer préalablement à la manivelle, les protocoles sont discontinus, la durée des paliers de 2 minutes et les pauses de 30 secondes et la montée en charge progressive de 5 à 20 watts. Utilisée dans un contexte pré-chirurgical et en tenant compte des facteurs prédictifs cliniques des complications cardiaques chez les patients de chirurgie vasculaire (diabète, age supérieur à 70 ans, antécédent d’infarctus, angine de poitrine, insuffisance cardiaque congestive, arythmie ventriculaire) la scintigraphie au thallium-dypiridamole apporte une sensibilité et une spécificité comparable à la scintigraphie d’effort. Elle présente un intérêt tout particulier pour les patients à risque clinique intermédiaire permettant de distinguer parmi eux les sujets à haut risque en fonction de la redistribution ou non à la scintigraphie.
Pour stratifier le risque opératoire avant une chirurgie vasculaire, l’échographie de stress présente un réel intérêt pour les patients à risque clinique intermédiaire et élevé. En effet 24% des patients présentant une anomalie à l’examen vont faire un IDM péri-opératoire (Poldermans J. Am. Coll Cardiol. 1995).
Chez le patient diabétique de type II, un bilan cardiovasculaire s’impose et ceci même si l’AMI est asymptomatique. La scintigraphie au dipyridamole est indispensable suivie d’une coronarographie si l’ischémie se révèle étendue. La revascularisation myocardique améliore l’espérance de vie de ces malades et réduit la morbidité cardiovasculaire.

Les mots de la fin
L’AMI reste encore une atteinte vasculaire bien trop souvent négligée. Les patients artéritiques sont exclus des programmes de prévention secondaire. Il est indispensable d’innover pour faire une vraie stratégie de dépistage pourquoi pas par la mise en place de réseaux agissant sur une population très ciblée (homme, plus de 40 ans, tabagique, diabétique).
La réadaptation doit se développer pour donner une vraie chance de prise en charge multi-factorielle à ces malades par des équipes pluri-disciplinaires