RÉFÉRENTIEL MÉTIER / COMPÉTENCES

DU C ARDIOLOGUE RYTHMOLOGUE

    INTERVENTIONNEL

     Version 2011
                   Groupe de travail
                   Coordonateur :
               Professeur Jean-Claude Deharo


Collège des Enseignants de Cardiologie

    Professeur J.-Cl. Deharo, Hôpital La Timone, CHU Marseille
    Professeur J.-Y. Le Heuze y, Hôpital Européen Georges Pompidou, CHU
    Paris V
    Professeur N. Sadoul, Institut Lorrain du cœur et des Vaisseaux Louis
    Mathieu, CHU Nancy



Collège des Cardiologues des Hôpitaux

    Docteur Cl. Barnay, CH du Pays d’Aix, Aix en Provence
    Docteur P. Bordachar, Hôpial du Haut Lévêque, CHU Bordeaux
    Docteur P. Bru, CH Saint Louis, La Rochelle


Syndicat National des Cardiologues Libéraux

    Docteur A. Lazarus, Clinique Val d’Or, Saint-Cloud
    Docteur O. Piot, Centre Cardiologique du Nord, Saint-Denis



Groupe des Cardiologues en Formation

    Docteur Estelle Gandjbakhch, Hôpital Pitié Salpêtrière, Institut de Cardiologie,
    PARIS


Consultant cabinet Le Boterf : Monsieur O. du Roy




                                             2
       REFERENTIEL METIER COMPETENCES DU CARDIOLOGUES RYTHMOLOGUE INTERVENTIONNEL
Introduction : les nouveaux métiers de la Cardiologie interventionnelle
La Cardiologie interventionnelle regroupe tous les actes thérapeutiques réalisés par voie endo-
vasculaire en Cardiologie. Ces techniques ont connu un essor spectaculaire au cours des trente
dernières années. Elles concernent tous les domaines de la spécialité : pathologies coronaires,
troubles du rythme, malformations congénitales, insuffisance cardiaque et cardiomyopathies,
pathologies valvulaires… Les actes sont réalisés par des médecins cardiologues
interventionnels sur des plateaux techniques dédiés et font appel à des technologies
sophistiquées. Les techniques interventionnelles se substituent de plus en plus aux traitements
chirurgicaux de référence. C’est ainsi que 85% des gestes de revascularisation coronaire et la
quasi-totalité des procédures d’ablation pour arythmies sont maintenant réalisés par voie
percutanée. En 2009, plus de 250.000 actes ont été réalisés en France par plus de 1000
cardiologues ayant une activité dominante ou exclusive en Cardiologie interventionnelle.

Le développement rapide de l’activité joint à d’importants enjeux de qualité et de sécurité des
pratiques, a conduit les pouvoirs publics à classer les activités de Cardiologie interventionnelle
dans la liste des 18 activités soumises à autorisation, au même titre par exemple que la
Chirurgie cardiaque. Un décret paru au JO du 14 Avril 2009 distingue trois catégories d’actes
correspondant à des compétences médicales et un environnement technique différents, et
décrit les conditions d’autorisation pour chaque catégorie. Trois métiers sont ainsi identifiés
avec chacun, des besoins spécifiques de formation initiale.

Les actes de type 1 sont les « actes électrophysiologiques de rythmologie interventionnelle, de
stimulation multisites et de défibrillation, y compris la pose de dispositifs de prévention de la
mortalité liée  à des troubles du rythme ». Ils sont réalisés par des Cardiologues
interventionnels rythmologues. Ce référentiel décrit le cadre de ce nouveau métier de la
Cardiologie ainsi que les connaissances et compétences à acquérir pour pouvoir l’exercer.
  Prof Jean-Claude Deharo, coordonnateur du groupe de travail
  Prof Etienne Aliot, président de la sous-section 51-02 du CNU
  Prof J-Claude Daubert, président du Collège National des Enseignants de Cardiologie
  Prof Geneviève Derumeaux, présidente de la Société Française de Cardiologie
  Prof Pascal Guéret, coordonnateur des DESC au Collège National des Enseignants de Cardiologie
  Professeur Philippe Mabo, président du Groupe de travail Rythmologie-stimulation cardiaque de la SFC



  1. Présentation brève du métier du cardiologue rythmologue
interventionnel

La pathologie rythmique cardiaque progresse de façon épidémique en même temps que la
population vieillit et que les patients atteints de cardiopathies voient leur survie s’allonger. Par
exemple : la fibrillation auriculaire connaît une progression exponentielle liée au vieillissement
de la population, elle touche déjà près d’un million de français ; sa prise en charge ne se limite
plus aux méthodes pharmacologiques mais fait appel à des techniques de cathétérisme
intgerventionnel spécifiques. La stimulation cardiaque et la défibrillation voient leurs indications
curatives et prophylactiques augmenter régulièrement. Le champ d’application de ces
méthodes s’étend à la prise en charge de l’insuffisance cardiaque. Plus de 50 000 stimulateurs
cardiaques sont implantés annuellement en France et plus de 250 000 patients doivent
bénéficier d'une surveillance régulière de leur prothèse. Le taux d’implantation de défibrillateurs
progresse régulièrement et a atteint 147/million d’habitants en France en 2009.


                                                     3
        REFERENTIEL METIER COMPETENCES DU CARDIOLOGUES RYTHMOLOGUE INTERVENTIONNEL
Depuis avril 2009, la réalisation des actes interventionnels par voie endovasculaire en
Cardiologie est soumise à autorisation. Trois catégories d’actes sont distinguées, nécessitant
chacune une autorisation administrative spécifique. Les actes de type 1 regroupant les
implantations d’appareils de resynchronisation et de défibrillation et les actes d’ablation
endocavitaire, indiquent le cadre de la rythmologie interventionnelle.

Les médecins appelés à prendre en charge les troubles du rythme cardiaque, à implanter et à
surveiller les stimulateurs et les défibrillateurs cardiaques reçoivent une formation spécifique
tant sur le plan théorique que pratique. Actuellement, cette formation est dispensée dans le
cadre d’un Diplôme Inter-Universitaire, à maquette unique et organisation nationale, auquel
sont inscrits tous les rythmologues en formation.

La rythmologie interventionnelle a ainsi progressivement émergé en tant que sur-spécialité de
la cardiologie. Elle s’appuie sur le socle de base des connaissances cardiologiques générales,
puis intègre des savoirs et savoir faire spécifiques qui permettent d’identifier un nouveau métier
de la Cardiologue rythmologue interventionnel. Les savoirs correspondent à des connaissances
complémentaires théoriques; les savoir-faire font appel à une formation pratique s’ajoutant à
celle de la cardiologie générale, fréquemment actualisée, à un exercice au sein d’équipes
dûment accréditées, à des relations formalisées avec les centres de compétence et de
référence et avec les autres professionnels de santé, et à l’application de contraintes
règlementaires strictes.


 2. Objectifs de ce référentiel

Ce référentiel a été rédigé sous l’égide du Collège National des Enseignants de Cardiologie
(CNEC) et de la Société Française de Cardiologie (SFC), à la demande de la Commission
Nationale de l’Internat et du Post-Internat (CNIPI), dont l’une des missions est de veiller à
l’adéquation des maquettes de formation aux référentiels de compétences des différentes
spécialités chirurgicales et médicales.
Un groupe de travail, comportant les composantes les plus représentatives du métier –
rythmologues hospitalo-universitaires, hospitaliers, libéraux et en formation -, a pu élaborer le
référentiel qui suit. Il pourra être actualisé selon l’évolution des savoirs et les évolutions
technologiques, ainsi que les recommandations de bonne pratique qui en découleront.
Il a pour buts essentiels :

  • De constituer un document représentatif de la sur-spécialité, servant à la décrire,

  • De colliger, de façon non exhaustive, les savoirs et savoir-faire qui doivent être acquis au
   cours du DESC

  • De permettre à tous d’évaluer les compétences nécessaires à la pratique de la
   rythmologie interventionnelle




                                               4
       REFERENTIEL METIER COMPETENCES DU CARDIOLOGUES RYTHMOLOGUE INTERVENTIONNEL
 3. Méthode adoptée

Le référentiel métier et compétences que l’on va trouver dans ce document a été élaboré par un
groupe de travail réunissant les principales composantes de la sur-spécialité (dont on trouve la
liste au début de ce document), selon la méthode du cabinet Le Boterf Conseil.

  1. Cette méthode consiste à décrire d’abord des situations de soin où la compétence
   est vue comme un processus de mise en œuvre de la compétence, dans toutes ses
   dimensions, face à quelques situations caractéristiques de la spécialité. La compétence
   y est considérée comme un « agir avec compétence » en mobilisant un ensemble de
   ressources face à une situation et un patient.

  2. Elle est ensuite complétée par l’exposé des ressources dont doit disposer le
   professionnel pour faire face à l’ensemble des situations qu’il peut être amené à prendre
   en charge. Ces ressources peuvent être des connaissances médicales ou scientifiques,
   des savoir-faire techniques, des modes raisonnements cliniques, des habiletés
   manuelles, mais aussi des savoir-faire relationnels.

  3. La façon d’acquérir ces compétences sera décrite en Annexe dans la
   présentation de la maquette du DESC




                                              5
       REFERENTIEL METIER COMPETENCES DU CARDIOLOGUES RYTHMOLOGUE INTERVENTIONNEL
    1. Les situations de soins t ypes




                                       6
REFERENTIEL METIER COMPETENCES DU CARDIOLOGUES RYTHMOLOGUE INTERVENTIONNEL
                  Les situations de soins retenues :
                    les critères de sélection 1



6 situations de soins types ont été retenues pour satisfaire aux critères suivants :
    •  faire partie du cœur de métier du cardiologue spécialiste en cardiologie interventionnelle
      RYTHMOLOGIQUE,
    •  représenter une variété suffisante de situations,
    •  représenter des situations qui, si elles sont gérées avec pertinence par un tel cardiologue, peuvent
      permettre d’inférer que ce cardiologue est compétent dans ce domaine de spécialité.
Ces situations types sont les suivantes :


            Situations-types                           Caractéristiques


1 - Prise en charge d’un syndrome brady-                Collaboration avec les médecins traitants /
tachycardie                              Suivi d’une prothèse (aspects spécifiques au
                                    rythmologue, au centre)
2 - Resynchronisation cardiaque : indication,             Collaboration multidisciplinaire /
réalisation, suivi                           Environnement du geste / Expertise
                                    technique
3 - Prévention et traitement d’une infection de            Problème de santé publique / Prise en
matériel implanté                           charge experte / Aspect multidisciplinaire
4 - Prise en charge d’une extra-systolie                Pathologies rythmiques héréditaires (relation
ventriculaire                             avec les centres de compétence et de
                                    référence) / Problème de l’aptitude (vie
                                    courante, aptitude sportive)
5 - Prise en charge de chocs itératifs chez un             Urgence en matière de défibrillation
porteur de défibrillateur                       implantable / Ablation des tachycardies
                                    ventriculaires / Aspects psychologiques
6 - Prise en charge d’une fibrillation auriculaire           Motif le plus fréquent de consultation / Prise
rebelle au traitement médicamenteux                  en compte de la balance « bénéfice-risque »
                                    des options thérapeutiques




1
  Les situations de soins retenues ne sont, bien entendu, pas exhaustives, mais sont considérées comme particulièrement représentatives de
  la spécialité. Elles devront être complétées et ajustées régulièrement lors des moments prévus d’actualisation du référentiel.



                                                                    7
          REFERENTIEL METIER COMPETENCES DU CARDIOLOGUES RYTHMOLOGUE INTERVENTIONNEL
                     Situation 1 :
             Prise en charge d’un syndrome brady-tachycardie




Résultats attendus :
      Avoir traité les symptômes liés à la bradycardie (par stimulateur si besoin)
    -
      Avoir traité les symptômes liés à la tachycardie (par médicaments le plus souvent)
    -
      Avoir prévenu d’éventuelles complications, notamment thromboemboliques
    -
      Avoir organisé le suivi spécifique, et donné des conseils pour la vie courante
    -
    -
                 Confirmer le diagnostic de syndrome bradycardie-tachycardie avec les
Faire un bilan
                 éléments d’interrogatoire,
global de la
situation clinique
                  En reprenant les examens déjà réalisés (ECG, enregistrement Holter-
                  ECG), en collaboration avec le cardiologue et/ou le médecin traitant

                  En évaluant la relation entre les symptômes et les troubles du rythme
                  et/ou de la conduction

                   En évaluant le retentissement du syndrome sur la qualité de vie et
                  l’autonomie

                  En écartant des facteurs favorisants biologiques et métaboliques

                   En appréciant les antécédents cardiaques, l’état cardiaque sous jacent,
                  si besoin à l’aide d’examens complémentaires spécifiques
                  (échocardiographie) ainsi que les co-morbidités

                   En faisant l’historique des thérapies, notamment antiarythmiques et
                  antithrombotiques, et en évaluant le rôle des médicaments reçus dans le
                  syndrome

                   En déterminant la balance bénéfice-risque d’un traitement
                  antithrombosant, en se reportant en particulier aux recommandations en
                  vigueur.2


                   En évoquant les alternatives thérapeutiques (dont la stimulation) et leurs
Élaborer un projet
                  rapports bénéfices/risques et en s’assurant de la bonne compréhension
thérapeutique
                  du patient
négocié avec le
patient               En proposant    si nécessaire une adaptation du traitement
                  médicamenteux   notamment  bradycardisant, antiarythmique et
                  antithrombotique




2
  EuropeanHeart Journal 2010; 31, 2501–2555


                                                         8
           REFERENTIEL METIER COMPETENCES DU CARDIOLOGUES RYTHMOLOGUE INTERVENTIONNEL
           Avant :
Mettre en œuvre le
            En exposant le déroulement de la procédure, ses risques, l’importance
projet
            et les modalités du suivi, l’impact dans la vie quotidienne d’être porteur
thérapeutique en
            d’un stimulateur cardiaque et en obtenant le consentement éclairé
cas d’implantation
d’un stimulateur    En programmant, dans certains cas, hors urgence, une consultation
            d’anesthésie dans les délais règlementaires

            En orientant le choix du stimulateur selon le contexte

            En gérant les thérapeutiques, en particulier antithrombotiques

           Pendant :
            En réalisant la procédure conformément aux recommandations de
            bonne pratique

           Après :
            En organisant les suites immédiates (médecin traitant, paramédicaux) et
            la surveillance clinique et paraclinique post-opératoire locale (loge,
            cicatrice) et générale, surveillance ECG avec test à l’aimant,
            radiographie…

            En contrôlant et réglant le stimulateur de façon personnalisée

            En adaptant les traitements médicamenteux utiles au long cours et leur
            surveillance (surveillance des antithrombotiques en période post-
            opératoire)

            En planifiant le calendrier des contrôles du stimulateur

            En remettant au patient un compte rendu détaillé ainsi qu’un carnet
            d’identification et de suivi du stimulateur

            En donnant les premières informations sur la surveillance de la
            cicatrice/loge et sur le retour à une vie normale

            En poursuivant le suivi cardiologique avec le cardiologue traitant
Effectuer un suivi
post-opératoire     En expliquant au patient l’importance du suivi de la prothèse     en
spécifique lié au   collaboration étroite avec le cardiologue traitant
stimulateur
            En réalisant des contrôles réguliers du stimulateur, tous les 6 à 12 mois,
cardiaque
            par consultation physique et/ou par télé-suivi et en adaptant si besoin les
            réglages dans une optique de balance « sécurité/longévité »

            En communiquant au cardiologue traitant et au médecin traitant les
            résultats de ces contrôles, notamment en termes de survenue de
            troubles du rythme afin d’optimiser les traitements médicamenteux, en
            particulier anti-arythmique et anticoagulant

            En poursuivant l’information sur la vie quotidienne du patient stimulé en
            lui communiquant les différentes précautions à prendre dans la vie
            quotidienne et professionnelle / se mettre en rapport le cas échéant avec
            les autres professionnels de santé lors d’interventions pouvant interférer
            avec la stimulation
            En informant le patient et ses soignants des risques d’infection de
            matériel




                                                   9
       REFERENTIEL METIER COMPETENCES DU CARDIOLOGUES RYTHMOLOGUE INTERVENTIONNEL
               Situation 2 :
   Resynchronisation cardiaque : indication, mise en œuvre et suivi




Résultats attendus :
  Avoir amélioré les symptômes d’insuffisance cardiaque
  Avoir envisagé la prévention de la mort subite selon l’état fonctionnel du patient
  Avoir inscrit ce traitement dans le projet thérapeutique global du patient, en collaborant notamment
  avec les autres professionnels de santé

              En analysant la cardiopathie sous-jacente et sa prise en charge (ex :
Faire un bilan
             utilité d’une coronarographie ?,...), la gravité des symptômes, le
global de la
             traitement médicamenteux en rapport avec l’insuffisance cardiaque, les
situation clinique
             données électrocardiographiques et la fonction contractile ventriculaire
             gauche

             En explorant le terrain et les comorbidités éventuelles, le pronostic
             général

             En collaboration avec le cardiologue traitant du patient et la participation
             éventuelle d’un spécialiste de l’insuffisance cardiaque

             En recherchant des critères prédictifs de succès
Décider de
l’indication et
             Après avoir vérifié les pré-requis thérapeutiques :
d’une stratégie
thérapeutique           o En optimisant le traitement médicamenteux
                  o En optimisant le traitement étiologique de la cardiopathie
             En envisageant les différentes options thérapeutiques avec explications
             adaptées au patient des bénéfices et risques de la resynchronisation :

                  o Resynchronisation par stimulateur seul (CRTP)
                  o Resynchronisation par défibrillateur (CRTD)
             En implantant le système de resynchronisation en centre accrédité
Mettre en œuvre le
projet
              En personnalisant après l’opération les réglages du système de
thérapeutique
             resynchronisation

             En adaptant le traitement médicamenteux

              En assurant les contrôles réguliers en centre spécialisé du système de
Effectuer un suivi
             resynchronisation, pouvant être associé selon les habitudes du centre et
post-opératoire
             le souhait du patient à un suivi par Télécardiologie

              En réalisant, en collaboration avec les autres soignants, la vérification
             clinique et paraclinique (échocardiographie, biomarqueurs,…) des effets
             de la thérapie par resynchronisation

              En partageant des informations avec les autres soignants, incluant
             l’adaptation du traitement médicamenteux

                                                     10
       REFERENTIEL METIER COMPETENCES DU CARDIOLOGUES RYTHMOLOGUE INTERVENTIONNEL
                 Situation 3 :
        Prise en charge d’une infection de matériel implanté




Résultats attendus :
   Avoir obtenu une guérison sans séquelles
   Avoir prévenu des récidives
   Avoir discuté, et mis en œuvre le cas échéant, la réimplantation d’un système


Réaliser un        En évoquant le diagnostic devant des manifestations locales typiques ou
            atypiques, une infection à distance, ou des manifestations générales
diagnostic global
de la situation
              En reconstituant l’histoire du patient depuis sa première implantation

              En réalisant les examens nécessaires au diagnostic positif et à la
            recherche d’une endocardite ou de localisations à distance

             En évaluant la « dépendance » vis-à-vis de la prothèse et les possibilités
            de réimplantation dans une autre loge

             En posant un premier pronostic de gravité (terrain, ancienneté des
            sondes, « dépendance », risques de récidive…)

              En informant le patient de la gravité de sa pathologie et des risques du
Annoncer au
             traitement
patient les
conséquences de
cette pathologie
             En lui exposant le projet thérapeutique incluant une prise en charge
             multidisciplinaire, et une longue antibiothérapie

              Selon son mode d’exercice et le terrain du patient, en envisageant, si
Mettre en œuvre un
            l’infection n’est pas limitée à la peau, l’explantation complète du matériel
projet thérapeutique
            (percutanée ou chirurgicale). En prenant en compte l’expérience, personnelle
            et de son équipe, pour la décision de référer ou non le patient.

              En collaborant avec un bactériologiste/infectiologue pour le traitement des
            prélèvements (sang, loge…) et la mise en œuvre de l’antibiothérapie et de sa
            surveillance

              En collaborant avec un chirurgien cardiaque pour définir la meilleure
            stratégie et réaliser l’explantation dans un environnement sécurisé

             En collaborant avec des radiologues pour connaître l’état du réseau
            vasculaire et rechercher des localisations à distance

              En organisant le support rythmique per et post-explantation




                                                    11
       REFERENTIEL METIER COMPETENCES DU CARDIOLOGUES RYTHMOLOGUE INTERVENTIONNEL
            En organisant l’administration et le suivi de l’antibiothérapie adaptée
Effectuer un suivi
            prolongée: collaboration avec les infectiologues, le médecin traitant, les
et assurer la
            équipes paramédicales
continuité de la
prise en charge
             En organisant la réimplantation si nécessaire (délai, voie d’abord…)


            En organisant le suivi du patient par son médecin traitant pour s’assurer
            de la guérison et rechercher des séquelles


             En se plaçant dans l’environnement optimal lors de l’implantation d’une
Mettre en œuvre
           prothèse
les mesures
préventives
             En recherchant les facteurs de risque d’infection de prothèse

            En expliquant au patient les règles à respecter pendant la période post-
           opératoire, jusqu’à cicatrisation

            En prévenant le patient, son médecin traitant et les intervenants para-
           médicaux des situations favorisant l’infection, et des signes devant la faire
           évoquer




                                                   12
       REFERENTIEL METIER COMPETENCES DU CARDIOLOGUES RYTHMOLOGUE INTERVENTIONNEL
                 Situation 4 :
         Prise en charge d’une extrasystolie ventriculaire




Résultats attendus :
   Avoir obtenu la disparition ou diminution des symptômes
   Avoir réalisé le diagnostic étiologique
   Avoir évalué le risque de mort subite
   Avoir pris en charge les aspects d’aptitude professionnelle ou sportive


              En appréciant le caractère réellement symptomatique
Réaliser un
              En recherchant d’emblée des critères de gravité clinique : syncope ou
diagnostic global
              lipothymie, hérédité de mort subite, facteurs de risque de
de la situation
              coronaropathie
              En interprétant le bilan non invasif existant et le complétant : ECG,
              enregistrement Holter, ECG d’effort et échographie cardiaque. En
              communiquant avec d’autres spécialistes pour cette interprétation si
              besoin.
              En portant un premier pronostic au vu de la clinique, l’aspect ECG des
              ESV et la fonction ventriculaire gauche
              En décidant de façon argumentée d’examens supplémentaires si
              nécessaire et les interprétant : recherche de potentiels tardifs
              ventriculaires, coronaro-angiographie droite et gauche, scanner, IRM,
              test pharmacologique, exploration électrophysiologique, angio-
              scintigraphie, complément d’échocardiographie. En réalisant une
              interprétation collégiale de ces examens complémentaires en cas de
              doute.


              En précisant le degré de gravité en replaçant l’extrasystolie dans le
Élaborer et mettre
              contexte de la cardiopathie sous-jacente
en œuvre le projet
              En discutant le retentissement sur la vie quotidienne : rassurer pour
thérapeutique
              favoriser la disparition des symptômes ou au contraire limiter certaines
négocié avec le
              activités en cherchant à obtenir une adhésion à l’attitude adoptée
patient
              (aptitude professionnelle, aptitude au sport, conduite automobile)
              En menant une enquête familiale dans le cas d’une pathologie
              héréditaire en respectant la réglementation en matière de bilan
              génétique (en relation avec un centre de compétences ou de
              référence)
              En expliquant les buts du traitement éventuel (réduire les symptômes
              et/ou le risque), ou de l’absence de traitement
              En cas de cardiopathie sous-jacente, en posant l’indication éventuelle
              d’une ablation ou de l’implantation d’un défibrillateur prophylactique, en
              abordant clairement le rapport bénéfice/ risque avec le patient ;
              En réalisant alors l’intervention envisagée (en l’organisant au sein de la
              structure médicale ; en cas d’ablation, en élaborant la stratégie per-
              opératoire de cartographie)




                                                    13
       REFERENTIEL METIER COMPETENCES DU CARDIOLOGUES RYTHMOLOGUE INTERVENTIONNEL
             En suivant l’évolution des symptômes et de la cardiopathie
Effectuer un suivi    En validant le bilan initial en fonction de l’évolution
et assurer la      En mesurant l’efficacité, la tolérance et l’observance du traitement
continuité de la     En assurant une prise en charge familiale en cas de pathologie
prise en charge     héréditaire, conseil génétique
             En assurant le suivi d’un éventuel DAI, évaluation du résultat d’une
             ablation


             Si l’extrasystolie ventriculaire a été considérée comme bénigne, en
Effectuer un suivi
             assurant une surveillance concertée avec le cardiologue traitant pour
en temps différé
             dépister l’apparition secondaire de signes de gravité ou d’une
             cardiopathie non décelée initialement
             En cas de cardiopathie sous-jacente, en réévaluant régulièrement
             celle-ci




                                                 14
       REFERENTIEL METIER COMPETENCES DU CARDIOLOGUES RYTHMOLOGUE INTERVENTIONNEL
               Situation 5 :
   Prise en charge de chocs itératifs chez un porteur de défibrillateur
            automatique implantable (DAI)




Résultats attendus :
   Avoir amélioré le bien-être du patient
   Avoir préservé le pronostic
   Avoir évité la récidive
   Avoir assuré le bon fonctionnement du matériel implanté


             En évaluant l’état de gravité immédiat du patient, en particulier en
Faire un bilan
             précisant le retentissement hémodynamique et la présence de troubles
global de la
             du rythme ventriculaires itératifs
situation clinique
             En faisant préciser par le patient leur circonstance de survenue

             En interrogeant l’appareil

                   pour déterminer le mécanisme de survenue des chocs :
                   appropriés, orage rythmique, ou inappropriés

                   pour vérifier le degré d’usure de la batterie du DAI

             En menant une anamnèse détaillée du patient sur son état cardiologique
             sous jacent, le type de prothèse implantée ainsi que l’indication
             d’implantation (carnet de DAI- contact avec le centre implanteur ou le
             cardiologue traitant).



             En organisant le transfert immédiat médicalisé et monitoré du patient
Mettre en place
             vers un centre qualifié et son hospitalisation en Unité de Soins Intensifs
une prise en
             Cardiologiques
charge
médicalisée       En conseillant le médecin transporteur sur la prise en charge immédiate
urgente
             En cas d’orage rythmique :

                 o En documentant le trouble du rythme à l’aide d’un
                   électrocardiogramme 12 dérivations

                 o En envisageant en urgence de réduire le trouble du rythme
                   à l’aide de la stimulation anti-tachycardique manuelle du
                   DAI ou des anti-arythmiques en cas d’échec.

                 o En reprogrammant le DAI de manière adaptée pour éviter
                   de nouveaux chocs

                 o En envisageant une sédation




                                                   15
       REFERENTIEL METIER COMPETENCES DU CARDIOLOGUES RYTHMOLOGUE INTERVENTIONNEL
            En cas de chocs inappropriés :
Décider de
l’indication et     o en cas de dysfonction de prothèse ou de sonde :
d’une stratégie
thérapeutique                en posant l’indication de remplacement (avec ou sans
                      extraction) du matériel défectueux
négociée avec le
patient
                      en expliquant bien au patient et à sa famille les
                      bénéfices et les risques d’une telle intervention

                      en s’assurant de leur bonne compréhension

                      en effectuant les déclarations de matério-vigilance le
                      cas échéant

            o en cas de tachycardie sinusale ou de troubles du rythme supra
                 ventriculaires, afin d’éviter les récidives:

                      en reprogrammant la prothèse (limites des zones de
                      détection, nombre de cycles, modification des critères
                      de discrimination notamment)

                      en indiquant les thérapeutiques appropriées
                      (médicaments bradycardisants, anti-arythmiques voire
                      ablation atriale ciblée ou de la jonction atrio-
                      ventriculaire)

            En cas de chocs appropriés :

               En mettant en place un traitement spécifique pour éviter les récidives
            o
            o En discutant avec le patient des différentes options thérapeutiques, de
              leur bénéfices et de leurs risques : mise en route ou majoration d’un
              traitement anti-arythmique et/ou ablation du trouble du rythme
              ventriculaire par radiofréquence
           En posant l’indication du changement du boîtier du DAI en cas
           d’épuisement de la batterie


           Avant l’intervention
Mettre en œuvre le
projet         En expliquant au patient le déroulement de la procédure, les bénéfices
thérapeutique en   attendus ainsi que les risques liés à la procédure et obtenir le
cas d’ablation de   consentement éclairé
tachycardie
            En organisant une consultation d’anesthésie avant l’intervention
ventriculaire à
visée curative     En évaluant par échocardiographie la fonction ventriculaire gauche,
           l’absence de thrombus ventriculaire.
            En désactivant le DAI (détection et thérapies) avant la procédure
            En décidant de la voie d’abord et choix du matériel : sondes d’ablation,
           système d’aide à la navigation

           Pendant l’intervention
           En réalisant la procédure conformément aux recommandations de bonne
           pratique



                                                   16
      REFERENTIEL METIER COMPETENCES DU CARDIOLOGUES RYTHMOLOGUE INTERVENTIONNEL
            En s’assurant de la tolérance hémodynamique du trouble du rythme, si
            besoin à l’aide d’un support inotrope durant l’intervention.

             En identifiant le mécanisme (focal, réentrant) de la tachycardie et son
             origine à l’aide de la cartographie d’activation et des signaux recueillis et
             en ablatant la zone responsable (zone de conduction lente ou foyer focal)

             En validant le succès de la procédure (non inductibilité)

            En vérifiant l’absence de complications immédiates par un monitorage
Effectuer un suivi
            rapproché ou unité de soins intensifs.
post-opératoire
immédiat
            En s’assurant du bon fonctionnement du DAI et le reprogrammer de
            manière adaptée.

            En vérifiant l’absence de récidive précoce du trouble du rythme par un
            monitorage continu de l’ECG

            En produisant un compte rendu opératoire détaillé à communiquer au
            patient et aux cardiologues et médecin traitants

            En adaptant le traitement médicamenteux antiarythmique et
            antithrombotique

            En s’assurant de l’absence de récidive du trouble du rythme grâce à
Effectuer un suivi
            l’interrogation des mémoires du DAI à 1-3 mois puis pluri-annuelle, y
en temps différé
            compris par télé-suivi.

            En communiquant au cardiologue et au médecin traitant les résultats de
            ces contrôles, notamment la survenue de troubles du rythme, afin optimiser
            les traitements médicamenteux, en particulier anti-arythmique

            En prenant en charge, si besoin avec l’aide d’un psychologue ou
            d’association de porteurs de DAI, le retentissement psychologique de la
            survenue de chocs itératifs




                                                   17
       REFERENTIEL METIER COMPETENCES DU CARDIOLOGUES RYTHMOLOGUE INTERVENTIONNEL
                 Situation 6 :
    Prise en charge d’une fibrillation atriale (FA) rebelle au traitement
                médicamenteux




Résultats attendus :
   Avoir amélioré de la symptomatologie
   Avoir amélioré le pronostic
   Avoir atteint les objectifs thérapeutiques convenus avec le patient

            •
Faire un bilan       En s’interrogeant sur le caractère réellement « rebelle » de la FA
            •
global de la        En interrogeant le patient sur la réalité des symptomes, son mode et sa
situation clinique     qualité de vie, ses éventuelles addictions (tabac, alcool …)
            •  En explorant le terrain, la cardiopathie sous jacente       et les
              comorbidités éventuelles, les facteurs favorisants
            •  En reconstituant, au besoin en prenant contact avec le cardiologue
              traitant, l’historique des thérapies antérieurement entreprises
            •  En envisageant d’éventuels nouveaux examens complémentaires
            •  En calculant   les  scores  de  risque  (thrombo-embolique  et
              hémorragique)
            •
Décider de         En envisageant les différentes options thérapeutiques et leur rapport
l’indication et      bénéfice / risque
               o contrôle du rythme par traitement médicamenteux en allant
d’une stratégie
                 jusqu’à l’amiodarone si elle n’avait pas encore été utilisée, ou
thérapeutique
                 par traitement non médicamenteux
               o contrôle de la fréquence médicamenteux ou non
               o traitement anticoagulant
            •  En expliquant au patient les bénéfices et les risques des options
              proposées et en s’assurant de sa bonne compréhension
            •  Avant :
Mettre en œuvre le
              - En organisant les pré-requis (anticoagulation, imagerie cardiaque,
projet
               ETO, consultation d’anesthésie)
thérapeutique en
              - En sollicitant le consentement éclairé du patient
cas d’ablation de
              - En s’assurant de la couverture chirurgicale du geste
fibrillation atriale
            •  Pendant :
              - Monitorage de l’anticoagulation et gestion de la douleur, si pas
               d’anesthésie générale
              - Assurer un environnement propice à la gestion des complications
               immédiates
              - Validation des objectifs rythmologiques de l’ablation
            •  Après :
              - Savoir dépister et prévenir les complications précoces et à plus
               long terme
              - Programmer avec le cardiologue traitant le traitement
               antithrombosant et antiarythmique à moyen et long terme
              - Programmer avec le cardiologue traitant le suivi (évaluation du
               résultat et retour d’information vers centre de rythmologie pour
               apprécier les résultats du centre)
              Reprise du suivi cardiologique conventionnel


                                                   18
       REFERENTIEL METIER COMPETENCES DU CARDIOLOGUES RYTHMOLOGUE INTERVENTIONNEL
  2. LES RESSOURCES EN CONNAISSANCES ET COMPÉTENCES3




3
Les ressources indiquée ne constituent pas une liste exhaustive de connaissances et compétences, mais identifient celles qui sont particulièrement requises pour
exercer le métier de cardiologue et donc pour gérer les situations de soins qui se présenteront.




                                                                               19
            REFERENTIEL METIER COMPETENCES DU CARDIOLOGUES RYTHMOLOGUE INTERVENTIONNEL
2.1. Les ressources communes à toutes les spécialités médicales

Savoir faire de raisonnement clinique et de décision
  Être capable de :
     effectuer une synthèse clinique et para clinique des démarches de diagnostic,
     prendre des décisions opératoires individuellement et collectivement,
     adopter en cours d’intervention des changements de stratégie apparaissant nécessaire,
     mener des actions dans l’urgence.

  Modalités de validation : présentation de cas cliniques
     en staff : présentation de cas,
     en réunions scientifiques ou pédagogiques,
     en séminaires ou en congrès.

Savoir faire d’information et de communication avec les patients
   Être capable de :
     établir une relation d’écoute empathique avec un patient,
     délivrer une information claire et adaptée aux caractéristiques (personnelles, sociales,
     culturelles…) du patient, de sa famille et de son entourage,
     annoncer avec tact et humanité des pronostics ou des événements négatifs (handicap,
     décès, tumeur cancéreuse…),
     reformuler (une demande, des symptômes, un diagnostic, une stratégie d’intervention…)
     dans les mots du patient pour s’assurer de sa compréhension,
     vérifier ce qui a été communiqué à un patient avant d’engager un dialogue avec lui,
     respecter le discours d’un patient, notamment en cas d’échec thérapeutique,
     respecter l’intimité des patients,
     aider un patient à prendre sa décision en lui présentant la balance des bénéfices et des
     risques.

Savoirs et savoir-faire de communication avec les collègues et les divers acteurs intervenant
dans les lieux de soins
   Être capable de :
     partager et diffuser dans les délais appropriés les informations utiles concernant le patient, en
     fonction de l’intérêt du patient et indépendamment des liens hiérarchiques,
     prendre des décisions en concertation avec les collègues et le personnel de soins,
     rendre compte, par oral et par écrit, des résultats d’un diagnostic et des traitements ou
     opérations réalisés,
     assurer la traçabilité des informations, en particulier la mise à jour du dossier médical,
     actualiser son information en étudiant les consignes, les informations, les dossiers.

Savoirs et savoir-faire de coopération

   Etre capable de :
     se situer dans une équipe en situant bien son rôle et en prenant en compte et respectant le
     rôle des autres membres de l’équipe,
     travailler en coopération avec les autres professionnels de la santé,
     participer à des activités ou projets transversaux au sein de l’établissement et dans le cadre
     de réseaux,
     reconnaitre ses limites,
     adresser un patient à un autre collègue, en fonction de ses limites de compétence, des
     moyens du plateau technique disponible ou de la relation médecin-malade.




                                                    20
       REFERENTIEL METIER COMPETENCES DU CARDIOLOGUES RYTHMOLOGUE INTERVENTIONNEL
Savoirs et savoir-faire procéduraux

    Avoir acquis la connaissance :
      des protocoles d’organisation des soins,
      des recommandations concernant les pratiques cliniques.
    Etre capable de :
      mettre en œuvre avec discernement les protocoles d’organisation des soins,
      mettre en œuvre avec discernement les recommandations sur les pratiques cliniques,
      vérifier que les protocoles sont réactualisés, diffusés et connus de l’ensemble des acteurs
      intervenant sur le parcours de soins.

Savoirs et savoir-faire en méthodologie de recherche clinique

    Avoir acquis la connaissance :
      des principes élémentaires de la recherche clinique, en particulier pour la gestion des
      données cliniques.
    Etre capable de :
      Développer une autoévaluation et une réflexion critique sur sa pratique en vue de l’améliorer

Savoirs de base concernant l’environnement professionnel et institutionnel

    Avoir acquis la connaissance :
     du contexte institutionnel dans lequel se déroule la pratique,
     du rôle des diverses institutions et instances intervenant sur les parcours de soins,
     des bases de la gestion hospitalière, de la gestion des ressources humaines, de la gestion
     des réclamations et des plaintes,
     du cout des examens et des appareillages préconisés.



2.2. Les ressources spécifiques à la rythmologie interventionnelle
La rythmologie interventionnelle est une sur-spécialité de la cardiologie qui fait appel à de très solides
connaissances théoriques complétées par des compétences techniques en cathétérisme cardiaque et
en méthodes d’implantation de prothèses. Elle se caractérise, de plus, par une haute technicité, faisant
appel aux méthodes les plus récentes d’acquisition du signal, d’imagerie et de communication. Cette
sur-spécialité offre des applications aussi variées que la prise en charge interventionnelle curative de
certaines arythmies, la prévention de la mort subite, la prise en charge de pathologies chroniques
comme l’insuffisance cardiaque. Le rythmologue interventionnel est un cardiologue spécialisé dans
l’évaluation et le traitement des troubles du rythme cardiaque. Les principaux services offerts par ce
spécialiste sont les suivants :

  •  Consultation pour des problèmes d’arythmie

  •  Implantation et suivi de stimulateurs ou défibrillateurs cardiaques

  •  Implantation et suivi d’appareils de resynchronisation cardiaque

  •  Explorations électrophysiologiques diagnostiques et ablations endocavitaires

  •  Extraction d’électrodes endocavitaires

Le cardiologue rythmologue interventionnel peut exercer en secteur libéral ou public, sous conditions
d’activité encadrées par décret (2009-409 publié au JO du 14 Avril 2009). Pour les activités « lourdes »,
il doit intégrer une équipe comportant toutes les composantes de la cardiologie et un centre où sont
représentées les spécialités permettant un encadrement sécurisé des gestes interventionnels.




                                                   21
        REFERENTIEL METIER COMPETENCES DU CARDIOLOGUES RYTHMOLOGUE INTERVENTIONNEL
L’exercice du métier de rythmologue interventionnel nécessite :

    D’avoir acquis les connaissances nécessaires à la cardiologie, validées par le DES de
  -
    cardiologie et pathologie vasculaire : se référer au référentiel du DES de cardiologie

    D’y ajouter les connaissances théoriques de base en stimulation, défibrillation et rythmologie :
  -


1. Un programme d’enseignement théorique de 120 heures acquis sur 2 ans
reprenant les points suivants :

1 – Rythmol ogie

    Bases fondamentales des arythmies

    Méthodes d’exploration

    Grands syndromes

    Traitement médicamenteux
    Traitement non médicamenteux

    Aspects cliniques
       Arythmies atriales
       Arythmies jonctionnelles
       Arythmies ventriculaires
       Situations particulières

2 – Stimulation et défibrillation

    Stimulation cardiaque
       Bases théoriques
       Indications
       Techniques opératoires
       Suivi
       Resynchronisation cardiaque
    Aspects propres à la défibrillation
       Bases théoriques
       Indications
       Suivi
    Le cas de l’enfant



2. D’avoir acquis les connaissances pratiques nécessaires en stage en
service agréé, durant 2 ans

     Maitrise des principaux gestes techniques de la discipline

     Avoir identifié les situations pouvant nécessiter une collaboration avec d’autres équipes, et
     établi les processus précis de telles collaborations

     Argumentation des choix thérapeutiques ou diagnostiques :

       Savoir expliquer en termes simples la balance bénéfice-risque d’une procédure
     -



                                                     22
        REFERENTIEL METIER COMPETENCES DU CARDIOLOGUES RYTHMOLOGUE INTERVENTIONNEL
       Savoir replacer la prise en charge rythmologique dans le contexte de la cardiopathie et
    -
       des co-morbidités

       Savoir expliquer les risques propres à la pathologie rythmique, notamment thrombo-
    -
       emboliques, la démarche de prévention primaire et de prévention secondaire

       Savoir prendre en compte les dimensions socio-professionnelles, psychologiques et
    -
       occupationnelles, en participant, le cas échéant, à une meilleure intégration de ces
       dimensions

       Savoir planifier le suivi au long cours d’un patient, surtout en cas d’implantation de
    -
       prothèse, en intégrant les médecins traitants et les autres professionnels de santé

       Savoir organiser un centre de suivi conventionnel et par télé-médecine des dispositifs
    -
       implantables

       Envisager les collaborations nécessaires avec les centres de compétences et de
    -
       référence pour les pathologies rares, les prises en charge expertes ou les diagnostics
       complexes.

    Connaissance des aspects règlementaires en terme :

       D’asepsie
    -

       De pratique des gestes en milieu de bloc opératoire
    -

       De radio protection
    -

       De matério-vigilance
    -

       D’évaluation des pratiques professionnelles
    -

       D’accréditation pour la pratique de la rythmologie interventionnelle
    -

       Et savoir les mettre en œuvre
    -




3. D’actualiser ses connaissances au travers de séances accréditées de
formation médicale continue

4. D’intégrer une équipe pour la pratique des actes de rythmologie
« lourde »

Prérequis de base


      • Être titulaire du Diplôme d’Études Spécialisées (DES) de cardiologie et maladies
       vasculaires
      • Disposer de postes formateurs (interne, CCA, assistant-spécialiste…ou
       l’équivalent) à temps plein, dans des services agréés pour le DESC
      • Avoir l’accord préalable de l’enseignant coordonnateur du DESC,




                                                    23
        REFERENTIEL METIER COMPETENCES DU CARDIOLOGUES RYTHMOLOGUE INTERVENTIONNEL
Savoirs médicaux, scientifiques et techniques validés

     • Avoir validé l’enseignement théorique de la rythmologie et la stimulation cardiaque

Expérience pratique validée

     • Avoir validé l’enseignement pratique de la rythmologie et la stimulation cardiaque
      interventionnelle




                                              24
      REFERENTIEL METIER COMPETENCES DU CARDIOLOGUES RYTHMOLOGUE INTERVENTIONNEL
    3. LES MODES D’ACQUISITION DES
      COMPETENCES REQUISES :

        LA MAQUETTE DU DESC




                                       25
REFERENTIEL METIER COMPETENCES DU CARDIOLOGUES RYTHMOLOGUE INTERVENTIONNEL
1. Ressources théoriques (acquis sur 2 ans)
1 – Enseignement théorique sous la forme d’un module d’enseignement magistral, sur 2 ans
2 – Participation à des séances de formations obligatoires : formation théorique et
pratique par la participation obligatoire aux « journées » organisées annuellement par le groupe
de travail de "rythmologie et stimulation cardiaque" de la Société Française de Cardiologie
L’ensemble de cet enseignement théorique est validé par un examen portant sur la
rythmologie et la stimulation organisé annuellement, sous la forme d’une épreuve écrite
anonyme.


2. Enseignement pratique

1 – Surveillance des prothèses
   sous forme de participation active à
        o des consultations spécialisées de suivi, de programmation et de réglage
          optimal des pacemakers et des défibrillateurs
        o des réunions de discussion d'indications de stimulation et de choix du
         stimulateur


   Ce module est validé par le jury inter-régional en collaboration avec le Maître de stage
   sur présentation du carnet de stage validé. Le candidat doit avoir participé au suivi et à la
   programmation de 80 stimulateurs et / ou défibrillateurs.

2 –Implantation des prothèses
   permettant au candidat de valider le nombre de procédures correspondant aux
   recommandations en vigueur.
   Ce module est validé par le jury inter-régional en collaboration avec le Maître de stage
   sur présentation du carnet de stage validé.

3 –Electrophysiologie et ablation
   permettant au candidat de valider le nombre de procédures correspondant aux
   recommandations en vigueur.
   Ce module est validé par le jury inter-régional en collaboration avec le Maître de stage
   sur présentation du carnet de stage validé.

Les 4 stages semestriels se feront dans le cadre des centres de Cardiologie agréés.




                                                26
       REFERENTIEL METIER COMPETENCES DU CARDIOLOGUES RYTHMOLOGUE INTERVENTIONNEL
Liste des abréviations du référentiel rythmologique :
CCA : Chef de Clinique - Assistant
CNIPI : Commission Nationale de l’Internat et du Post Internat
CNEC : Collège National des Enseignants de Cardiologie
CRTP : Cardiac Resynchronization Therapy Pacemaker
CRTD : Cardiac Resynchronization Therapy Defibrillator
DAI : Défibrillateur Automatique Implantable
DES : Diplôme d’Études Spécialisées
DESC : Diplôme d’Études Spécialisées Complémentaire
ECG : Electrocardiogramme
ESV : Extrasystole Ventriculaire
ETO : Echographie Transoesophagienne
FA : Fibrillation Atriale
IRM : Imagerie par Résonance Magnétique
SFC : Société française de cardiologie




                                             27
       REFERENTIEL METIER COMPETENCES DU CARDIOLOGUES RYTHMOLOGUE INTERVENTIONNEL