Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation

Modifié le : 03/11/2014

> Le point de vue de la Société Française de Cardiologie - Nicolas Danchin, Hélène Eltchaninoff

Les nouvelles recommandations de l'ESC sur la prise en charge de l'infarctus avec sus-décalage du segment ST apportent leur lot de nouveautés par rapport aux précédentes.
Pour ce qui concerne l'organisation des soins, les recommandations insistent sur l'importance d'un diagnostic précoce avec, dans la mesure du possible, une interprétation de l'ECG avant même l'arrivée à l'hôpital. La notion d'organisation en réseau est soulignée et il est proposé que tous les patients ayant un infarctus aient une coronarographie, même lorsqu'ils n'ont pas pu avoir initialement une angioplastie primaire.
 
  • Le traitement de reperfusion privilégié reste l'angioplastie primaire et le délai maximal "admissible" entre la réalisation du premier ECG et l'angioplastie est dorénavant de 120 minutes (90 minutes si le patient est vu dans les deux premières heures). En cas de fibrinolyse, il est recommandé de faire une coronarographie systématique,  de préférence entre la 3ème et la 24ème heure (ou avant en l'absence de signes de reperfusion : "angioplastie de sauvetage").
    La place respective des différents anticoagulants (héparine non fractionnée, héparine de bas poids moléculaire, fondaparinux, bivalirudine) est discutée, avec souvent plusieurs options possibles, en fonction notamment du type de traitement de reperfusion, mais aussi du profil du patient.
  • Enfin, des précisions sont apportées pour le traitement de prévention secondaire : par souci d'homogénéité avec les recommandations  dans les syndromes coronaires aigus sans sus-décalage de ST, la durée préconisée pour le traitement antiagrégant double (aspirine et clopidogrel) est de un an. Le traitement par statine est recommandé pour tous les patients, quel que soit le niveau de LDL initial, dès la phase hospitalière, avec un objectif de LDL < 1,00 g/L (0,80 g/L chez les sujets à plus haut risque).
  • Il va de soi que la Société Française de Cardiologie endosse ces recommandations européennes. Pour autant, les spécificités du système de soins français nécessitent une mise en perspective. Le premier point concerne le délai admissible pour réaliser une angioplastie primaire : la recommandation actuelle (2 heures, ou 90 minutes lorsque le patient est vu dans les deux premières heures) est justifiée par les données de grands registres (GRACE, registres américains) qui montrent qu'en pratique moins de la moitié des malades ont une angioplastie dans un délai inférieur à cette limite. Il s'agit donc d'une approche pragmatique qui ne doit en aucun cas être interprétée comme une incitation à relâcher les efforts pour aller vite. La seconde nuance concerne la fribrinolyse. Dans le contexte français, où, avec le SAMU, la prise en charge pré-hospitalière est particulièrement développée, et où existent d'assez importantes disparités géographiques, il a été montré dans le registre FAST-MI, que la fibrinolyse précoce, avec un recours quasi-systématique à une coronarographie par la suite (stratégie pharmaco-invasive), pouvait donner des résultats comparables à ceux de l'angioplastie primaire (Figure). Une telle stratégie devrait être validée de façon prospective dans l'étude randomisée STREAM, actuellement en cours. Enfin, on peut constater avec satisfaction que les recommandations européennes rejoignent les propositions faites en France par la Haute Autorité de Santé, en préconisant une orientation systématique des patients fibrinolysés vers une structure hospitalière comprenant un  plateau de cardiologie interventionnelle.

 Reco Acute Myocardial infarction - Figure
 
Figure : Etude FAST-MI. Survie sans infarctus des patients avec infarctus avec sus-décalage de ST en fonction du traitement de reperfusion à la phase aiguë. Après fibrinolyse, 96 % des patients ont été coronarographiés lors de l’hospitalisation initiale et 84 % ont eu une angioplastie.  

Fichier pdf de la recommandation:
AMI_FT.pdf

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