Quelle place pour la revascularisation coronaire percutanée chez le diabétique ?

Modifié le : 16/05/2018

Pr Jacques Monségu (Grenoble)
 

"Le diabète est un véritable fléau de santé publique qui touche plus de 422 millions de personnes dans le monde. Il est très fréquemment associé à une maladie coronaire plutôt diffuse, avec des artères de petit calibre et des lésions sténosantes volontiers tritronculaires. Notons que 25 à 30 % des patients qui bénéficient d’une revascularisation coronaire sont diabétiques"

Si un traitement médical volontiers « agressif » prévaut toujours dans la prise en charge du diabète, une stratégie de revascularisation a montré un bénéfice clinique au long cours.

Revascularisation : voie chirurgicale ou percutanée ?

Le choix entre une revascularisation chirurgicale et une revascularisation percutanée est très largement discuté. Les grands essais cliniques randomisés chez le diabétique pluritronculaire sont plutôt en faveur de la chirurgie singulièrement lorsque l’interventriculaire antérieure proximale présente une sténose significativement serrée. Elle doit privilégier une revascularisation la plus complète possible et toute artérielle, si possible, malgré un léger sur-risque infectieux médiastino-sternal lorsque les deux artères mammaires sont utilisées. Néanmoins, ces patients (diabétiques et pluritronculaires) sont à très haut risque chirurgical en raison de comorbidités associées.

Il est important de souligner que la plupart des essais randomisés ont inclus des patients à fonction ventriculaire gauche peu altérée sans insuffisance cardiaque. D’autre part, la revascularisation percutanée était obtenue avec des stents actifs de première génération dont les risques de resténose et de thrombose de stents étaient élevés.

 

Evolution technologique des nouvelles endoprothèses

L’évolution technologique des nouvelles endoprothèses (nouvelle plateforme en alliage chrome-cobalt ou platine-chrome, polymère biorésorbable ou absence de polymère, drogue active dérivée des limus) autorise à traiter de nombreux patients diabétiques par voie endovasculaire. La réduction des accidents vasculaires cérébraux est significative en comparaison à une stratégie chirurgicale, sans surmortalité, mais avec un taux de revascularisation supérieur. Cette stratégie interventionnelle percutanée n’est pas discutée à la phase aiguë de la prise en charge de patients présentant un syndrome coronaire aigu avec ou sans sus-décalage du segment ST, ou dès lors que l’IVA[1] proximale est non sténosée et/ou que le lit d’aval est trop grêle pour permettre l’implantation de pontages. De même, un patient pluritronculaire sans lésion de l’IVA fera préférentiellement l’objet d’une revascularisation percutanée. Malgré l’amélioration technologique, il faut souligner que les patients insulino-requérents sont à plus haut risque d’évènements après revascularisation percutanée, alors que les patients de type 2 présentent un risque quasi identique de resténose par rapport aux patients non diabétiques.

 

Tous ces éléments de réflexion justifient une discussion en Heart Team au sujet de chaque patient diabétique afin de leur proposer la meilleure stratégie de revascularisation prenant en compte les éléments anatomiques dont :

- le SYNTAX[2] score,

- la qualité du lit d’aval,

- le degré de dysfonction ventriculaire gauche,

- les comorbidités associées.

 


[1] IVA : artère interventriculaire antérieure

[2] SYNTAX = Synergy between PCI with TAXus and cardiac surgery trial.

Le SYNTAX score est un score de gravité des sténoses coronaires.

Actualités

Syndrome coronaire aigu et accident vasculaire cérébral

Point de vue : Yves Cottin et Yannick Bejot (Dijon). Source Dossier de Presse JESFC 2018

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