Recommandations formalisées d’experts – Gestion des anticoagulants pour une procédure invasive programmée

En collaboration avec la Société Française d’Anesthésie-Réanimation et médecine péri-opératoire (SFAR), avec la Société Française de Cardiologie (SFC), la Société Française de Thrombose et d’Hémostase (SFTH), la Société Française de Médecine Vasculaire (SFMV), la Société Française Neuro-Vasculaire (SFNV), le Réseau INNOVTE, la Société Francophone de Néphrologie, Dialyse et Transplantation (SFNDT), l’Association des médecins hématologues et oncologues du Québec, la Société Française de Pharmacologie et de Thérapeutique (SFPT) et les sociétés d’interventionnels

Chaque année, près de 10 % des patients traités par un anticoagulant oral au long cours (antivitamine K (AVK) ou anticoagulants oraux directs (AOD)) pour de la fibrillation atriale (FA), une maladie thromboembolique veineuse (MTEV) ou une valve cardiaque mécanique ont une chirurgie ou une procédure invasive programmée. Ces patients nécessitent une prise en charge spécifique de leur anticoagulant, qui a été formalisée dans différents textes : pour les AVK les recommandations professionnelles de la Haute Autorité de Santé (HAS) de 2008, pour les AOD les propositions du Groupe d’Intérêt en Hémostase Péri-opératoire (GIHP) de 2011, mises à jour en 2015 et pour la MTEV, des recommandations françaises de 2019 [1-4]. Ces référentiels sont anciens et différentes études impactant les pratiques ont été publiées depuis, rendant nécessaire une mise à jour. Ainsi, le Groupe d’Intérêt en Hémostase Périopératoire (GIHP) a coordonné l’élaboration de Recommandations Formalisées d’Experts (RFE) en collaboration avec la Société Française d’Anesthésie Réanimation (SFAR), et avec les sociétés médicales concernées par le sujet, incluant la Société Française de Cardiologie (SFC), la Société Française de Médecine Vasculaire (SFMV), la Société Francophone de Néphrologie, Dialyse et Transplantation (SFNDT), la Société Française de Neuro-Vasculaire (SFNV), la Société Française de Thrombose et d’Hémostase (SFTH) et le réseau INNOVTE (Investigation Network On Venous Thrombo-Embolism), et avec les sociétés d’interventionnels, incluant la Société Française de Chirurgie Orale (SFCO), la Société Française d’Endoscopie Digestive (SFED), la Société Française de Chirurgie Digestive (SFCD), l’Association de Chirurgie Hépato-Bilio-Pancréatique et Transplantation Hépatique (ACHBPT), la SOciété Française et Francophone de Chirurgie de l’Obésité et des Maladies Métaboliques (SOFFCO-MM), la Société Française de Chirurgie Pariétale – Club Hernie (SFCP-CH), la Société Nationale Française de Colo-Proctologie (SNFCP), l’Association Française d’Urologie (AFU), le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF), la Fédération de Radiologie Interventionnelle (FRI), la Société Française de Rhumatologie (SFR), la Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (SOFCOT), la Société Francophone d’Arthroscopie (SFA), la Société française de Chirurgie de la Main (SFCM), la Société Française de la Hanche et du Genou (SFHG), le Groupe Sarcome Français – Groupe d’Étude des Tumeurs Osseuses (GSF-GETO), la Société Française de Chirurgie Rachidienne (SFCR), la Société Française de Neurochirurgie (SFNC), la Société Française d’Oto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie de la Face et du Cou (SFORL), la Société Française de Chirurgie Plastique, Reconstructrice & Esthétique (SoFCPRE), la Société Française de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire (SFCTCV), et la Société Française de Chirurgie Vasculaire et Endovasculaire (SCVE).

L’objectif de ces RFE est d’aider les praticiens à choisir la gestion des anticoagulants la plus appropriée à la procédure invasive et au patient, en proposant des stratégies optimisées à partir des données publiées les plus récentes, afin de réduire la morbi-mortalité des anticoagulants oraux.

Concernant la méthodologie, les questions abordées ont été définies par les experts et formulées selon un format PICO (Population, Intervention, Comparison, Outcome). Dans les cas où les critères de jugement étaient les mêmes pour tout le champ considéré, ils n’ont pas été répétés à chaque recommandation. Si le critère de jugement différait, il était alors cité dans la recommandation.

Les questions ont été attribuées à plusieurs groupes de travail, constitués de membres du GIHP, et des autres sociétés. Un premier texte reprenant les recommandations de 2008 et 2015 et les données actualisées a été discuté et modifié par les autres groupes, puis soumis à l’analyse critique des autres membres. Parallèlement, l’évaluation du risque hémorragique des procédures et des particularités que ces procédures induisaient dans la gestion de l’anticoagulation était réalisée par les sociétés d’interventionnels. L’analyse de la littérature et la formulation des recommandations ont été conduites selon la méthodologie GRADE. Un niveau de preuve, pouvant être réévalué en tenant compte de la qualité méthodologique des études a été défini pour chacune des références bibliographiques citées. Un niveau global de preuve était déterminé pour chaque critère de jugement en tenant compte des niveaux de preuve de chacune des références bibliographiques, de la cohérence des résultats entre les différentes études, du caractère direct ou non des preuves, de l’analyse de coût et de l’importance du bénéfice. Un niveau global de preuve « fort » permettait de formuler une recommandation « forte » (il est recommandé de faire/il n’est pas recommandé de faire… GRADE 1+/1-). Un niveau global de preuve modéré ou faible aboutissait à l’écriture d’une recommandation « optionnelle » (il est proposé de faire/il n’est pas proposé de faire… GRADE 2+/2-). Ces recommandations ont ensuite été validées par un vote (n=36), déterminant ainsi la force de chaque recommandation. Pour retenir une recommandation avec un accord fort, au moins 70% des membres devaient exprimer leur accord tandis que moins de 20% d’entre eux pouvaient exprimer leur opposition. En l’absence d’accord fort, les propositions étaient reformulées et soumises à nouveau au vote dans l’objectif d’obtenir un meilleur accord. L’élaboration des recommandations a été conduite indépendamment de tout financement de l’industrie.

• Abréviations
• Introduction
• Définitions
• Question 1 : Chez un patient traité par un anticoagulant et programmé pour une procédure invasive, quels sont les éléments à prendre en compte pour déterminer la gestion péri-procédurale des anticoagulants afin de réduire les complications hémorragiques et thromboemboliques ?
• Question 2 : Chez un patient traité par un anticoagulant et programmé pour une procédure invasive à faible risque hémorragique, faut-il arrêter l’anticoagulant afin de réduire les complications hémorragiques ?
• Question 3 : Chez un patient traité par un anticoagulant et programmé pour une procédure invasive à risque hémorragique élevé, quand faut-il arrêter l’anticoagulant afin de réduire les complications hémorragiques et prévenir les complications thrombotiques ?
• Question 4 : Chez un patient ayant eu une procédure invasive programmée à risque hémorragique élevé, quand et comment faut-il reprendre l’anticoagulation curative afin de réduire les complications hémorragiques et prévenir les complications thrombotiques ?
• Question 5 : Chez un patient traité par un anticoagulant pour de la FA et programmé pour une procédure invasive à risque hémorragique élevé, faut-il faire un relais pour réduire les complications thrombotiques ?
• Question 6 : Chez un patient traité par un AVK pour une valve cardiaque mécanique et programmé pour une procédure invasive à risque hémorragique élevé, faut-il faire un relais pour réduire les complications thrombotiques ?
• Question 7 : Chez un patient traité par un anticoagulant pour une MTEV et programmé pour une procédure invasive à risque hémorragique élevé, faut-il faire un relais pour réduire les complications thrombotiques ?
• Question 8 : Chez un patient traité par un anticoagulant pour une assistance ventriculaire gauche de longue durée (LVAD) et programmé pour une procédure invasive à risque hémorragiques élevé, faut-il faire un relais pour réduire les complications thrombotiques ?
• Question 9 : Quelle est la prise en charge d’un AVC péri-procédural ?
• Question 10 : Chez un patient traité par un anticoagulant et programmé pour une procédure invasive, l’insuffisance rénale chronique modifie-t-elle la prise en charge ?
• Question 11 : Chez un patient traité par un anticoagulant et programmé pour une procédure invasive, un poids extrême modifie-t-il la prise en charge ?