Chapitre 03 – Item 223 : Dyslipidémies

Sommaire

• I. Diagnostic phénotypique
• II. Éliminer une cause d’hyperlipidémie secondaire
• III. Diagnostic des hyperlipidémies primitives
• IV. Évaluation du risque cardiovasculaire global
• V. Prise en charge thérapeutique

Situations de départ

• 19 Découverte d’un souffle vasculaire.
• 42 Hypertension artérielle.
• 69 Claudication intermittente d’un membre.
• 161 Douleur thoracique.
• 162 Dyspnée.
• 165 Palpitations.
• 195 Analyse d’un bilan lipidique.
• 252 Prescription d’un hypolipémiant.
• 285 Consultation de suivi et éducation thérapeutique d’un patient avec un antécédent cardiovasculaire.
• 320 Prévention des maladies cardiovasculaires.
• 328 Annonce d’une maladie chronique.
• 354 Évaluation de l’observance thérapeutique.

Hiérarchisation des connaissances

Rang	Rubrique	Intitulé	Descriptif
	Définition	Connaître l’évaluation du risque cardiovasculaire global
	Définition	Connaître les trois grands types de dyslipidémies	Hypercholestérolémie pure, hypertriglycéridémie pure, hyperlipidémie mixte
	Physiopathologie	Connaître les relations entre dyslipidémies et athérosclérose
	Dépistage	Savoir quand dépister une dyslipidémie
	Diagnostic positif	Connaître le diagnostic positif et la classification des dyslipidémies	Exploration d’une anomalie lipidique, valeurs seuils, classification simplifiée
	Contenu multimédia	Connaître les manifestations cliniques des dyslipidémies : xanthélasma*
	Étiologies	Connaître les principales causes d’hyperlipidémies secondaires	Endocrinopathies, maladies rénales, atteintes hépatiques, médicaments
	Examens complémentaires	Savoir quel bilan biologique faire à la recherche d’une dyslipidémie secondaire
	Prise en charge	Connaître les principes du traitement des dyslipidémies (cf. item 330)
	Prise en charge	Connaître les règles hygiénodiététiques	Recommandations diététiques adaptées en cas de dyslipidémie

Vignette clinique

Mme X, 56 ans, est hospitalisée pour un syndrome coronaire aigu. Son bilan lipidique est le suivant : Cholestérol total 3,37 g/L, HDL-cholestérol 0,52 g/L, LDL-cholestérol 2,63 g/L, triglycérides 1,10 g/L.

Dans sa famille, son père a eu un infarctus fatal à 49 ans. Un oncle (côté paternel) a eu des stents coronariens entre 55 et 60 ans.

Elle ne fume pas. Son poids est de 62 kg pour 1,66 m. Elle n’a pas d’hypertension artérielle ni de diabète.

• Quel diagnostic évoquez-vous à partir des paramètres lipidiques ?
• Quels arguments tirés de l’histoire présentée sont en faveur de ce diagnostic ?
• Quel objectif lipidique retenez-vous dans ce contexte ?
• Quel traitement hypolipémiant instaurez-vous en 1re intention ?
• Après quel délai prévoyez-vous un bilan biologique de contrôle ? Que doit-il comporter ?
• En fonction des résultats du bilan lipidique de contrôle, quelles possibilités de renforcement du traitement hypolipémiant envisageriez-vous si l’objectif souhaité n’est pas atteint dans ce contexte post-syndrome coronarien aigu ?

Les risques médicaux associés aux dyslipidémies sont essentiellement le risque de maladie cardiovasculaire athéromateuse quelle que soit la localisation. Le risque est associé :

• positivement, et de façon graduelle, à la concentration de LDL-cholestérol ;
• négativement, et de façon graduelle, à la concentration de HDL-cholestérol ;
• à l’hypertriglycéridémie (HTG) de façon en grande partie « dépendante » des autres marqueurs ou facteurs de risque, généralement associés à l’hypertriglycéridémie. Ces facteurs sont habituellement le surpoids, le diabète et l’HDL-cholestérol bas.

Les autres risques sont beaucoup plus rares à envisager : surtout le risque de pancréatite aiguë en cas d’hypertriglycéridémie supérieure à 10 g/L.

I. Diagnostic phénotypique

La réalisation d’un bilan lipidique est conseillée chez tous les adultes. Sans anomalie, il n’est pas nécessaire de le recontrôler avant 5 ans. Le bilan lipidique (phénotype) d’un sujet à un moment donné représente une situation instantanée, qui peut varier notamment en fonction des facteurs environnementaux (principalement l’alimentation et le statut pondéral). Le phénotype ne préjuge pas nécessairement du génotype ni du mécanisme physiopathologique sous-jacent. Un génotype donné peut parfois s’exprimer chez un même sujet sous forme de plusieurs phénotypes en fonction des circonstances et notamment l’alimentation.

Le bilan lipidique usuel consiste en l’exploration d’une anomalie lipidique (EAL) comportant les dosages du cholestérol total (CT), du HDL-cholestérol et des triglycérides (TG), à partir desquels la concentration de LDL-cholestérol est calculée par la formule de Friedewald, soit :

LDL-C = CT – HDL-C – TG/5 (g/L) ou TG/2,2 (mmol/L)

Cette formule n’est valable que pour des TG inférieurs à 3,5 g/L.

Bien que le risque associé au LDL-C et au HDL-C soit graduel, les recommandations Afssaps (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, 2005) considèrent que le bilan lipidique est normal si les valeurs suivantes sont présentes simultanément chez un sujet sans autre facteur de risque :

• LDL-C < 1,6 g/L ;
• HDL-C > 0,4 g/L ;
• TG < 1,5 g/L.

La classification ancienne de Fredrickson (types I, IIa, IIb, III, IV, V) est une classification biochimique qui est de moins en moins utilisée dans la pratique clinique, au profit d’une classification pragmatique en trois types :

• hypercholestérolémie pure (HCH) (ex-type IIa) : LDL-C > 1,60 g/L ;
• hypertriglycéridémie pure (HTG) (essentiellement type IV : TG > 1,5 g/L) ;
• hyperlipidémie mixte (HLM) : association d’une hypercholestérolémie et d’une hypertriglycéridémie (essentiellement type IIb, très rarement type III).

L’hypo-HDLémie (< 0,40 g/L chez l’homme ; 0,50 g/L chez la femme) peut être associée à l’une ou l’autre des catégories précédentes.

II. Éliminer une cause d’hyperlipidémie secondaire

Le tableau 3.1 résume les principales étiologies d’hyperlipidémies secondaires, l’outil diagnostique usuel pour les rechercher et le type d’hyperlipidémie le plus souvent associé à ces étiologies.

Tableau 3.1. Hyperlipidémies secondaires.

Étiologies	Moyen diagnostique	Type d’hyperlipidémie
Hypothyroïdie	TSH	HCH/HLM
Cholestase	Bilirubine, phosphatase alcaline	HCH
Syndrome néphrotique	Protéinurie, œdèmes	HLM
Insuffisance rénale chronique	Créatinine	HTG/HLM
Alcoolisme	Interrogatoire	HTG
Diabète	Glycémie, HbA1c	HTG
Hyperlipidémie iatrogène	Interrogatoire
	Œstrogènes	HTG
	Corticoïdes	HLM/HTG
	Rétinoïdes	HTG
	Antirétroviraux	HTG
	Ciclosporine	HCH/HLM
	Antipsychotiques	HLM/HTG

HbA1c : hémoglobine glyquée ; HCH : hypercholestérolémie ; HLM : hyperlipidémie mixte ; HTG : hypertriglycéridémie.

III. Diagnostic des hyperlipidémies primitives

Pour des raisons didactiques, on présente ici une classification génotypique des dyslipidémies primitives. Dans la pratique, les modalités d’expression phénotypique (bilan lipidique) présentent d’importantes zones de chevauchement entre divers types de dyslipidémies génétiques. Aussi, le diagnostic génotypique n’est-il pas toujours facile à poser avec certitude en dehors d’investigations génétiques (qui ne sont pas souvent nécessaires pour la prise en charge thérapeutique).

A. Hypercholestérolémies familiales monogéniques

1. Par mutation du gène du LDL-récepteur (cause la plus fréquente)

Les caractéristiques comparées des formes hétérozygote et homozygote sont présentées dans le tableau 3.2.

Tableau 3.2. Caractéristiques des hypercholestérolémies familiales par mutation du gène du LDL-récepteur (LDLR).

Forme hétérozygote	Forme homozygote
50 % des récepteurs aux LDL touchés, 50 % fonctionnels	≈ 100 % des récepteurs LDL atteints
Fréquente (1/300 dans la population), 80 % de mutations retrouvées	Très rare (1/500 000 dans la population)
Élévation importante du LDL-C : entre 2 et 4 g/L	Élévation majeure du LDL-C : > 5 g/L
Dépôts lipidiques caractéristiques (inconstants) : xanthomes tendineux, arc cornéen prématuré	Dépôts lipidiques xanthomateux présents dès l’enfance
Risque cardiovasculaire élevé	Complications athéromateuses (y compris rétrécissement aortique) pouvant survenir dès la 1re décennie

LDL : low density lipoprotein.

Le diagnostic de probabilité d’une hypercholestérolémie familiale monogénique peut être aidé par le score clinicobiologique Dutch – HF (hypercholestérolémie familiale) qui fait la somme de points associés aux antécédents familiaux ou personnels notamment de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse prématurée, aux signes cliniques (xanthome), et au niveau de LDL-C.

2. Liée à une mutation du gène de l’apolipoprotéine B (apoB) (rare)

• Il s’agit d’une mutation de l’apoB entraînant une moindre affinité des LDL pour leur récepteur (LDL-R).
• L’expression de l’hypercholestérolémie est plus modérée avec LDL-C classiquement entre 2 et 3 g/L.
• Les xanthomes sont rares.

3. Liée à une mutation du gène de la protéine PCSK9 (très rare)

• Il s’agit d’une mutation « gain de fonction » entraînant une augmentation de l’affinité de PCSK9 pour le LDL-R.
• De ce fait, le LDL-R est dégradé après internalisation des LDL, et ne peut plus être réutilisé.

B. Hypercholestérolémies polygéniques

• Il s’agit d’hyperlipidémies très fréquentes avec LDL-C entre 1,3 et 2,5 g/L le plus souvent ; une HTG est parfois associée.
• Il existe une prédisposition familiale polygénique.
• La physiopathologie fait probablement intervenir plusieurs mécanismes.
• Les hypercholestérolémies polygéniques sont souvent assez sensibles à l’alimentation.
• Le risque cardiovasculaire est modulé par le niveau de l’hypercholestérolémie et la présence des autres facteurs de risque.

C. Hyperlipidémie familiale combinée

• Elle est fréquente et concerne 1 à 2 % de la population.
• Le caractère polygénique est probable.
• Elle peut s’exprimer avec des phénotypes lipidiques variables dans la famille, et parfois chez un même individu (en fonction du poids et de l’alimentation) : hyperlipidémie mixte, hypercholestérolémie ou hypertriglycéridémie pures.
• Dans l’expression la plus fréquente (hyperlipidémie mixte modérée), le cholestérol total varie typiquement entre 2,5 et 3,5 g/L (LDL-C entre 1,6 et 2,5 g/L) et les triglycérides entre 1,5 et 5 g/L.
• Le risque cardiovasculaire dépend du niveau de l’hyperlipidémie et des autres facteurs de risque associés.

D. Dysbêtalipoprotéinémie (ex-type III)

• Elle est rare, avec une fréquence d’environ 1/10 000 à 1/5 000.
• Deux conditions sont nécessaires pour l’expression d’une dysbêtalipoprotéinémie :
  
  • prédisposition génétique nécessaire : isoforme E2 de l’apoE à l’état homozygote E2/E2 ;
  • + un autre facteur : surpoids, diabète, hypothyroïdie, certains traitements.
• Le taux de cholestérol est de 3-6 g/L et celui des triglycérides de 4-10 g/L ; le lipidogramme (accumulation des IDL – intermediate density lipoproteins) et le typage de l’apoE sont pertinents.
• Des xanthomes plans palmaires et xanthomes tubéreux jaune orangé sont caractéristiques mais rares.
• Le risque cardiovasculaire est élevé.
• Le traitement repose sur la diététique, les statines (mais les fibrates sont souvent efficaces dans cette forme).

E. Hypertriglycéridémie familiale (ex-type IV)

• Elle est assez fréquente.
• Il s’agit d’une hypertriglycéridémie pure (type IV) chez le sujet et les apparentés atteints.
• Les diagnostics différentiels sont l’hypertriglycéridémie dépendante de l’alimentation et l’hyperlipidémie familiale combinée (s’exprimant parfois sous forme d’une HTG).
• Il existe une grande variabilité du niveau de TG, dépendant du surpoids, de l’alcool et des sucres.
• Une chylomicronémie peut être associée (type V) en cas de poussée majeure d’HTG.
• Le risque athérogène est incertain.
• Risque de pancréatite aiguë pour TG > 10 g/L.

F. Hyperchylomicronémies primitives (ex-types I et V)

• Elles sont très rares.
• Elles sont caractérisées par une HTG majeure > 10 g/L, pouvant aller jusqu’à 100 g/L.
• Il s’agit d’un type I en cas d’hyperchylomicronémie pure (enfant), d’un type V en cas d’élévation associée des chylomicrons et des VLDL (very low density lipoproteins).
• Une mutation génétique sous-jacente en est à l’origine.
• Il existe un risque majeur de pancréatite aiguë.

IV. Évaluation du risque cardiovasculaire global

L’ESC (2021) recommande d’évaluer le risque cardiovasculaire en prévention primaire à l’aide de l’outil SCORE2 (Systematic Coronary Risk Estimation-2). Celui-ci évalue le risque d’événement cardiovasculaire majeur (infarctus du myocarde, AVC, décès cardiovasculaire) à 10 ans, en fonction de la zone géographique, du sexe, de l’âge (de 40 à 69 ans), du statut tabagique, de la pression artérielle systolique et des concentrations de cholestérol non-HDL (= cholestérol total – HDLc). Un outil SCORE2-OP est disponible pour les sujets d’âge ≥ 70 ans.

Cet outil n’est pas adapté dans les cas suivants :

• diabète (cf. infra SCORE2-Diabetes), insuffisance rénale chronique (DFG < 60 mL/min) ou hypercholestérolémie familiale. Dans ces cas, le risque est d’emblée considéré comme élevé ou très élevé (cf. tableau 3.2) ;
• en cas de maladie cardiovasculaire documentée, en prévention secondaire, le risque cardiovasculaire est d’emblée considéré très élevé.

Quatre catégories de risque sont ainsi définies (tableau 3.3).

Tableau 3.3. Catégories de sujets et risque cardiovasculaire (CV) associé.

Catégories de sujets	Sous-groupes	Catégories de risque
Apparemment en bonne santé	40-69 ans	Risque faible-modéré à très élevé 1 selon le risque CV à 10 ans SCORE2
	≥ 70 ans	Risque faible-modéré à très élevé 1 selon le risque CV à 10 ans SCORE2-OP
Insuffisance rénale	DFG 30-45 et RAC < 30 DFG 45-59 et RAC 30-299 DFG > 60 et RAC > 300	Risque élevé
	DFG < 30 ou DFG 30-44 et RAC > 30	Risque très élevé
Hypercholestérolémie familiale		Risque élevé
Db type 2 et Db type 1 > 40 ans	Db bien contrôlé < 10 ans Sans AOC sans FDR associé	Risque modéré
	Db sans MCV, sans AOC, avec FDR associé ou > 10 ans d’évolution	Risque élevé
	Db avec MCV ou AOC sévère (insuffisance rénale ou microangiopathie sur 3 sites différents)	Risque très élevé
Maladie CV établie (athérosclérose)	Maladie coronaire, AIT/AVC, AOMI	Risque très élevé

AIT : accident ischémique transitoire ; AOC : atteinte d’organe cible ; AOMI : artériopathie des membres inférieurs ; AVC : accident vasculaire cérébral ; Db : diabète ; DFG : débit de filtration glomérulaire en mL/min ; FDR : facteur de risque ; MCV : maladie cardiovasculaire ; RAC : ratio albumine/créatinine urinaire en mg/g ; SCORE2-OP : Systematic Coronary Risk Estimation 2 – Old Person.
1. Les catégories de risque cardiovasculaire chez les sujets apparemment en bonne santé sont définies en fonction du SCORE2 et SCORE2-OP en fonction de l’âge : tableau 3.4.
Source : Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42(34):3227-3337. doi:10.1093/eurheartj/ehab484.

Tableau 3.4. Catégories de risque cardiovasculaire (%) selon SCORE2 et SCORE2-OP chez des sujets apparemment sains.

	< 50 ans	50-69 ans	≥ 70 ans
Faible à modéré (traitement médicamenteux généralement non indiqué)	< 2,5	< 5	< 7,5
Élevé (traitement médicamenteux le plus souvent indiqué)	2,5-7,5	5-10	7,5-15
Très élevé (traitement médicamenteux généralement indiqué)	> 7,5	> 10	> 15

SCORE2(OP) : Systematic Coronary Risk Estimation 2 (Old Person).

Source : Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42(34):3227-3337. doi:10.1093/eurheartj/ehab484.

En 2023, l’ESC a également proposé un nouveau score, le SCORE2-Diabetes qui estime avec précision le risque de maladie cardiovasculaire chez les personnes atteintes de diabète de type 2 sans maladie cardiovasculaire athérosclérotique ou lésion grave d’un organe cible (cf. chapitre 2).
En fonction de la catégorie de risque pour un patient, sont définis un objectif cible pour le LDL-cholestérol (tableau 3.5) et des modalités thérapeutiques (tableau 3.6).

Tableau 3.5. Objectif pour le LDL-C selon les catégories de risque cardiovasculaire (ESC 2019) et seuils d’introduction des conseils de mode de vie et de traitement médicamenteux.

	Objectif LDL-C	Conseils de mode de vie et traitement médicamenteux si non contrôlé	Conseils de mode de vie associés à un traitement médicamenteux 1
Prévention primaire
Bas risque	< 3 mmol/L	3-4,9 mmol/L	> 4,9 mmol/L
	< 1,15 g/L	1,15- 1,9 g/L	> 1,9 g/L
Risque modéré	< 2,6 mmol/L	2,6-4,9 mmol/L	> 4,9 mmol/L
	< 1 g/L	1-1,9 g/L	> 1,9 g/L
Risque élevé	< 1,8 mmol/L	1,8-2,6 mmol/L	> 2,6 mmol/L
	< 0,70 g/L	0,70-1 g/L	> 1 g/L
Risque très élevé	< 1,4 mmol/L	1,4-1,8 mmol/L	> 1,8 mmol/L
	< 0,55 g/L	0,55-0,70 g/L	> 0,70 g/L
Prévention secondaire
Risque très élevé	< 1,4 mmol/L		> 1,4 mmol/L
	< 0,55 g/L		> 0,55 g/L

LDL : low density lipoprotein.
1. Nécessité de traitement médicamenteux : au-delà de ce seuil, le traitement médicamenteux est justifié d’emblée en association aux conseils de mode de vie.
Source : Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al. ; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias : lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020 ; 41 : 111-88. Erratum in : Eur Heart J 2020 ; 41 : 4255.

Tableau 3.6. Stratégies d’intervention en fonction du LDL-C dans les différentes catégories de risque cardiovasculaire (ESC 2019).

LDL : low density lipoprotein.
Source : Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al. ; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias : lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020 ; 41 : 111-88. Erratum in : Eur Heart J 2020 ; 41 : 4256.

V. Prise en charge thérapeutique

L’objectif cible pour le LDL-C est fonction du risque cardiovasculaire (cf. tableau 3.5). Pour l’atteindre, l’ESC recommande (cf. tableau 3.6) :

• de toujours donner des conseils de mode de vie ;
• d’envisager un traitement médicamenteux si le LDL-C reste supérieur à l’objectif en fonction de la catégorie de risque ;
• d’associer certainement un traitement médicamenteux si le LDL-C reste nettement supérieur à l’objectif en fonction de la catégorie de risque ;
• d’associer d’emblée un traitement médicamenteux si le LDL-C reste supérieur à l’objectif en situation de prévention secondaire.

A. Objectifs thérapeutiques

• Le LDL-C demeure actuellement le principal objectif thérapeutique car les preuves de bénéfice cardiovasculaire reposent sur son abaissement. Des objectifs thérapeutiques sont proposés pour le LDL-C pour les 4 catégories de risque (cf. tableau 3.5).
• Ces objectifs thérapeutiques ne s’appliquent pas à l’hypercholestérolémie familiale dont le risque cardiovasculaire est élevé : cf. D. Prise en charge thérapeutique de l’hypercholestérolémie familiale hétérozygote.

B. Traitement diététique

Il est toujours indiqué en présence de toute anomalie lipidique et de tout facteur de risque. Le traitement médicamenteux peut être débuté après 3 mois si le contrôle de LDL-C reste éloigné de l’objectif, ou d’emblée si le LDL-C est très supérieur à l’objectif, en particulier en prévention secondaire (cf. tableau 3.6).
Dans tous les cas, le traitement diététique est poursuivi au long cours.

Les modifications du régime alimentaire comprennent les mesures suivantes :

• limitation de l’apport en acides gras saturés (graisses d’origine animale) < 10-12 % des calories, au profit des acides gras mono ou poly-insaturés ;
• suppression des acides gras trans (acides gras « partiellement hydrogénés ») ;
• augmentation de la consommation en acides gras poly-insaturés oméga-3 (poissons) ;
• augmentation de la consommation de fibres présentes dans fruits, légumes et céréales complètes ;
• limitation modérée du cholestérol alimentaire : on ne supprime pas les œufs, on propose de les limiter à 3/semaine environ ;
• utilisation d’aliments enrichis en stérols végétaux discutée.

En outre, il est recommandé de mettre en place une diététique de type méditerranéen, en raison de son bénéfice cardiovasculaire, comportant consommation d’huile d’olive, apport important de fruits et légumes (5 portions/j), ainsi que de fruits à coque (noix, noisettes, amandes : 30 g/j).
À ces recommandations, s’ajoute la nécessité de limiter la consommation d’alcool (en particulier pour les triglycérides), de contrôler le poids et de corriger la sédentarité.

Les mesures diététiques spécifiques aux hypertriglycéridémies sont les suivantes :

• pour toutes les hypertriglycéridémies modérées sans hyperchylomicronémie, les 4 facteurs importants à considérer sont :
  • réduction pondérale en cas d’excès (notamment excès d’adiposité abdominale),
  • réduction de l’alcool,
  • réduction des sucres ;
  • équilibrage d’un éventuel diabète associé ;
• ces mesures nutritionnelles constituent l’essentiel du traitement des hypertriglycéridémies modérées, les traitements médicamenteux ayant qu’un impact mineur dans ce cadre ;
• les hypertriglycéridémies majeures (> 10 g/L) avec hyperchylomicronémie constituent des cas particuliers :
  
  • avis spécialisé nécessaire pour affirmer le diagnostic et les orientations thérapeutiques notamment sur le plan nutritionnel,
  • réduction nécessaire de l’apport lipidique < 30 g/j.

C. Traitement médicamenteux

1. Principes généraux

• En prévention primaire, l’introduction du traitement ne se fait habituellement qu’après au moins 3 mois de traitement diététique bien suivi et contrôlé. Les posologies initiales sont faibles ou modérées et l’adaptation posologique peut se faire progressivement pour atteindre l’objectif thérapeutique (cf. tableau 3.5).
• En cas de risque très élevé, le traitement médicamenteux est en général indiqué d’emblée (toujours surtout en contexte de prévention secondaire), en association au traitement diététique et en utilisant souvent des posologies fortes cherchant à abaisser le LDLC de plus de 50 %.
• Les statines sont contre-indiquées en cas de grossesse.

2. Hypercholestérolémies pures et hyperlipidémies mixtes

• En premier choix, on utilise une statine (bénéfice cardiovasculaire le mieux démontré). Les molécules les plus anciennes sont la simvastatine et la pravastatine, les plus récentes l’atorvastatine et la rosuvastatine. Ces traitements réduisent le taux de LDL-C de 25 à 50 % selon la molécule employée et la posologie utilisée.
• En cas d’objectif non atteint, il est recommandé d’intensifier le schéma thérapeutique (augmentation jusqu’à la dose maximale tolérée, substitution par une statine plus puissante).
• Si l’objectif cible n’est pas atteint avec la dose maximale tolérée de statine, une association d’une statine avec l’ézétimibe (Ezetrol®) est recommandée et permet une réduction moyenne de 20 % du LDL-C), ou en dernier lieu une association avec la colestyramine (Questran®).
• En second choix (intolérance aux statines), on utilise l’ézétimibe, voire la colestyramine, rarement les fibrates.

3. Hypertriglycéridémies pures

• Si le taux de TG est compris entre 1,5 et 5 g/L, on préconise un traitement diététique seul.
• Si le taux de TG est > 5 g/L malgré une diététique bien suivie : parallèlement au traitement diététique, un traitement médicamenteux peut être instauré par fibrate, éventuellement associé à des AGPI (acides gras poly-insaturés) n-3 à forte posologie (formulation pas encore commercialisée en France en 2025).

D. Prise en charge thérapeutique de l’hypercholestérolémie familiale hétérozygote

• Le dépistage en cascade (recherche de la maladie chez les apparentés d’un patient) de l’hypercholestérolémie familiale est recommandé chez les apparentés du 1er degré de patients avec hypercholestérolémie familiale diagnostiquée.
• Les objectifs thérapeutiques chez les patients jusqu’à 20 ans visent un taux de LDL-C < 1,3 g/L (3,4 mmol/L).
• Au-delà de 20 ans, les objectifs thérapeutiques sont ceux préconisés chez les patients à risque CV élevé, ou en prévention secondaire, selon la catégorie de risque du sujet avec hypercholestérolémie familiale (cf. tableaux 3.3 et 3.5).
• Le traitement est identique à celui de l’hypercholestérolémie isolée. En cas de résistance au traitement, il est recommandé de solliciter un avis spécialisé.

E. Anticorps anti-PCSK9

Deux anticorps anti-PCSK9 sont disponibles, l’alirocumab (Praluent®) et l’évolocumab (Repatha®), qui sont des immunoglobulines monoclonales humaines injectables (voie sous-cutanée) diminuant les taux sanguins de LDL-C de 50 % en plus de la baisse déjà obtenue avec un traitement par statines et réduisant les événements cardiovasculaires dans des essais randomisés contre placebo.

En raison du coût élevé des traitements, leur remboursement nécessite en France un accord préalable de l’assurance maladie dans les indications suivantes chez l’adulte :

• en prévention secondaire d’une maladie cardiovasculaire avérée ;
• chez des patients dont le LDL-C reste > 0,7 g/L malgré un traitement hypolipémiant optimisé comprenant au moins une statine à la dose maximale tolérée (qui doit être poursuivie).

F. Surveillance du traitement hypolipémiant

• L’efficacité est évaluée par un bilan lipidique dans un délai de 8 à 12 semaines après avoir instauré la prise en charge. Par la suite, un bilan lipidique est recommandé 8 à 12 semaines après chaque adaptation du traitement, jusqu’à obtention des valeurs cibles.
• L’effet indésirable le plus fréquent des hypolipémiants, en particulier des statines, est la survenue de myalgies. La surveillance musculaire est essentiellement clinique. On ne réalise pas de dosage systématique des CPK (créatine-phosphokinases) sauf dans les situations à risque suivantes : douleurs musculaires, insuffisance rénale modérée à sévère, hypothyroïdie, antécédents personnels ou familiaux de maladie musculaire génétique, abus d’alcool, âge > 70 ans. L’arrêt des statines est recommandé pour des valeurs de CPK > 5 N (à distance d’une activité sportive).
• La surveillance hépatique est instaurée avant le traitement, 8-12 semaines après le début du traitement médicamenteux ou après toute augmentation de la posologie, puis tous les ans en cas d’ALAT (alanine-aminotransférase) < 3 N. En cas d’ALAT > 3 N, on doit arrêter la statine ou réduire la posologie, contrôler les enzymes hépatiques après 4 à 6 semaines.

Points clés

• Le risque de maladie cardiovasculaire athéromateuse, quelle que soit la localisation, est associé positivement au taux de cholestérol non HDL et LDL et négativement au taux d’HDL-C. Le risque associé à l’HTG est en grande partie dépendant des autres marqueurs ou facteurs de risque associés.
• Il existe un risque de pancréatite aiguë en cas d’HTG > 10 g/L.
• L’EAL doit comporter les mesures du CT, du HDL-C, des TG. La formule de Friedewald est : LDL-C = CT – HDL-C – TG (g/L)/5.
• Le bilan lipidique est normal (chez le sujet apparemment sain) si les valeurs suivantes sont présentes simultanément : LDL-C < 1,6 g/L, HDL-C > 0,4 g/L et TG < 1,5 g/L.
• Les principales causes d’hyperlipidémie secondaire sont l’hypothyroïdie, la cholestase hépatique, le syndrome néphrotique, l’insuffisance rénale chronique, le diabète, l’alcoolisme, les causes iatrogènes (corticoïdes, rétinoïdes, œstrogènes, ciclosporine, antirétroviraux, antipsychotiques).
• Les hypercholestérolémies familiales monogéniques (hétérozygotes fréquentes, avec LDL-C entre 2 et 4 g/L avant traitement, homozygotes très rares) sont dues à une mutation du récepteur aux LDL, plus rarement de l’apoB.
• Les hypercholestérolémies polygéniques sont très fréquentes, font intervenir plusieurs mécanismes, sont sensibles à l’alimentation ; le LDL-C est le plus souvent compris entre 1,3 et 2 g/L.
• Les hyperlipidémies combinées sont fréquentes, l’expression usuelle est une hyperlipidémie mixte modérée : CT typiquement entre 2,5 et 3,5 g/L, LDL-C entre 1,6 et 2,5 g/L, triglycérides entre 1,5 et 5 g/L.
• La dysbêtalipoprotéinémie, associée à l’isoforme E2 de l’apoE, et l’hyperchylomicronémie primitive, qui expose au risque de pancréatite, sont très rares.
• Quatre catégories de risque cardiovasculaire sont définies à l’aide de l’outil SCORE2 (en prévention primaire), et/ou de certaines caractéristiques du sujet : diabète, insuffisance rénale. La présence d’une maladie cardiovasculaire documentée (prévention secondaire) indique un risque très élevé.
• Les objectifs pour le LDL-C dépendent de la catégorie de risque : < 1,15 g/L pour un risque faible, < 1,0 g/L pour un risque modéré, < 0,7 g/L pour un risque élevé, < 0,55 g/L pour un risque très élevé.
• Le traitement diététique est indiqué en présence de toute anomalie lipidique et de tout facteur de risque. Il est initié seul pendant 3 mois en prévention primaire, associé d’emblée au traitement médicamenteux en cas de risque très élevé.
• Les mesures diététiques générales consistent en un apport lipidique global < 35 % de l’apport énergétique total, une réduction des graisses saturées < 12 %, un apport de graisses mono et poly-insaturées, en particulier oméga-3, un apport de cholestérol alimentaire < 300 mg/j, la consommation de 5 fruits ou légumes/j, un apport NaCl < 6 g/j, une réduction pondérale.
• Pour les hypertriglycéridémies, on associe une réduction pondérale, une réduction de l’alcool et des sucres simples.
• En prévention primaire, après au moins 3 mois d’intervention diététique, les posologies initiales du traitement médicamenteux sont faibles ou modérées et l’adaptation posologique peut se faire progressivement pour atteindre l’objectif thérapeutique. En cas de risque très élevé, il est indiqué d’emblée en association au traitement diététique.
• Pour les hypercholestérolémies pures et hyperlipidémies mixtes, le premier choix repose sur une statine, le deuxième choix (intolérance aux statines) sur l’ézétimibe, voire la colestyramine, rarement les fibrates.
• Pour les hypertriglycéridémies pures, on prescrit un traitement diététique seul en cas de TG compris entre 1,5 et 5 g/L, un fibrate en cas de TG > 5 g/L malgré une diététique bien suivie.
• L’efficacité du traitement hypolipémiant est jugée sur un bilan lipidique 2 à 3 mois après l’instauration, la tolérance est évaluée sur les myalgies sous statine, les transaminases à 3 mois, un dosage des CPK uniquement en cas de symptômes musculaires ou de situation à risque.

Notions indispensables et inacceptables

Notions indispensables

• Connaître les objectifs de LDL-C en fonction du risque cardiovasculaire établi par SCORE2 et des autres facteurs de risque.

Réflexes transversalité

• Item 221 – Athérome : épidémiologie et physiopathologie. Le malade polyathéromateux.
• Item 222 – Facteurs de risque cardiovasculaire et prévention.
• Item 224 – Hypertension artérielle de l’adulte.
• Item 225 – Artériopathie oblitérante de l’aorte, des artères viscérales et des membres inférieurs ; anévrismes.
• Item 230 – Douleur thoracique aiguë.
• Item 339 – Syndromes coronariens aigus.
• Item 340 – Accidents vasculaires cérébraux.

Pour en savoir plus

Chanu B. Stratégie de la prise en charge des dyslipidémies athérogènes. In : SFC. Cardiologie et maladies vasculaires. Masson ; 2020. p. 20-4.

Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al. ; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias : lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020 ; 41 : 111-88. https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/1/111/5556353

Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, et al. ; ESC National Cardiac Societies ; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2021 ; 42 : 3227-37. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/34/3227/6358713